Votre Bulletin d' inscription GRATUITE
pour rencontrer des personnes sérieuses... 
aimant la vie à la campagne ou en milieu rural et agricole.  
 
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Ceci dans le seul BUT de vérifier l 'Authenticité, le sérieux et la motivation de chaque personne.

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Etat Civil (*)
Prénom (*)
Nom (*)
Adresse (*)
Code Postal (*)
Ville (*)
Adresse MAIL (*)
Mail sur mon annonce (*)
OUI
NON
Numéro Téléphone (*)
Téléphone sur mon annonce (*)
OUI
NON
Date de Naissance (*)
Nationalité
Situation Matrimoniale (*)
Taille,poids,cheveux,yeux
Visage
harmonieux
charmant
avenant
sympathique
joli
   très joli
agréable
ordinaire
Allure
simple
sportive
classique
jeune
moderne
   élégante
distinguée
citadine
BCBG
décontractée
Etes-vous fumeur(se)
OUI
NON
Caractère 1
sérieux
prévenant
réservé
gai
dynamique
   manuel
intellectuel
passionné
sensible
réaliste
Caractère 2
romantique
affectueux
dévoué
attentionné
calme
   timide
entreprenant
compréhensif
impulsif
diplomate
Caractère autre à définir
Votre Profession (*)
Niveau d'études
Religion (facultatif)
Vos Gouts 1
lecture
théâtre
cinéma
télévision
arts
   photos
musées
voyages
cusine
informatique
Vos Gouts 2
bricolage
jardinage
sports
bateau
pêche
   chasse
animaux
jazz
musique classique
musique variétés
Autres Gouts et Loisirs
Libellé de votre annonce
Ou avez-vous notre PUB (*)
Seul(e) Causes 1
votre âge
la solitude
votre situation professionnelle
votre situation sociale
isolement géographique
   déménagement
veuvage
deuil
divorce décidé
divorce subi
Seul(e) Causes 2
précédent échec amoureux
timidité
difficultés de communication
isolement affectif
isolement moral
   complexes physiques
complexes sociaux
culpabilité
auto-dévaluation
manque de temps
Notes Personnelles
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OUI, envoyez-moi avec mon numéro d'adhérent(e) vos 12 conseils pour m' aider à trouver à coup sûr le ou la partenaire qui me convient
Je souhaite rencontrer
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OUI, envoyez votre vidéo GRATUITE de 90 minutes " Pour que vos rencontres aboutissent ENFIN à une vraie relation DURABLE et ... POSITIVE "
Vérification PROFIL (*)
OUI, je certifie sur l 'HONNEUR que mon adresse postale ci-dessus est EXACTE et complète. Sinon mon bulletin d'inscription sera AUTOMATIQUEMENT détruit et considéré comme nul et immédiatement détruit par vos services.
BONUS 150 000 PA
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